Form Pendaftaran
Download file ketentuan menjadi Donatur.Pdf
Asal Daerah
Pilih Provinsi:
Pilih Kab./ Kota:
Pilih Paguyuban:
Biodata Diri
N.I.K:
Nama:
Tempat Lahir:
Tgl. Lahir:
Umur:
Tahun
Alamat Sekarang:
Jenis Kelamin:
Laki-laki
Perempuan
No. Hp:
*) Pastikan No. Hp masih aktif.
Email:
*) Pastikan email masih aktif.
Foto KTP:
*) File harus *.jpg | *.png dan maks. 2MB!
Ahli Waris
N.I.K ahli waris:
*) Isikan kosong (0) jika tidak ada ahli waris.
Nama ahli waris:
*) Isikan tanda minus (-) jika tidak ada ahli waris.
Status Ahli Waris:
ANAK
ISTRI
SUAMI
SAUDARA DEKAT
-
No. Hp ahli waris:
*) Isikan 0, jika tidak ada.
Paket layanan
Paket Layanan:
Nilai Donasi PerTahun :
Rp.
Catatan :
Tertanggung harus dalam keadaan sehat dan atau tidak sedang dirawat atau terapi, tidak pernah menderita gejala, didiagnosa, melakukan pemeriksaan kesehatan, menerima pengobatan, terapi, atau pembedahan karena menderita suatu penyakit dan atau akibat kecelakaan pada awal pertanggungan asuransi.
Dengan ini saya nyatakan bahwa keterangan yang saya berikan diatas adalah Benar, dan digunakan untuk keperluan seleksi risiko (underwriting asuransi). Bilamana ternyata terdapat ketidakbenaran, Saya bertanggung jawab penuh atas segala akibatnya.
