Konfirmasi Setoran Donasi
Lengkapi form berikut
ID/N.I.K:
*) Donatur lama, gunakan ID Donatur sebagai pengganti N.I.K.
*) Ceklis untuk menampilkan Biodata anda.
Biodata anda
ID Donatur:
Nama:
Tgl. Lahir:
Terdaftar pada Umur:
Tahun
No. Hp:
Email:
Alamat Sekarang:
Paket Layanan:
Nilai Donasi perTahun:
Rp.
Catatan:
Data Pembayaran Donasi
*) Pembayaran wajib dilakukan setiap Tahun pada bulan Januari
Tgl. Bayar:
Waktu Bayar:
Tahun Donasi:
Nilai Donasi:
Rp.
Nama Bank:
*) Isi dengan 0, apabila tidak ingin mengisikan Nama Bank
No. Rekening:
*) Isi dengan 0, apabila tidak ingin mengisikan No.Rekening
Foto Bukti Transfer:
*) Format file *.jpg/ .png dan maks. 2MB!
Keterangan Donasi:
*) Isi dengan 0, apabila tidak ingin mengisikan keterangan donasi.
Dengan ini saya nyatakan bahwa informasi
Pembayaran Donasi
senilai yang tertera pada form diatas adalah benar. Bilamana ternyata terdapat ketidakbenaran, Saya bertanggung jawab penuh atas segala akibatnya.
